Азбука зубной страховки

Валерий  Колпаков, врач-стоматолог, кандидат медицинских наук

У Вас есть зубная страховка? Прекрасно! А все ли Вы знаете о ней? Правильно ли понимаете все тонкости своего договора? К сожалению, очень многие пациенты считают, что разбираться со страховкой должны  стоматологи и их самих это не касается. В большинстве стоматологических офисов Вам с удовольствием помогут разобраться с тонкостями Вашего договора, помогут заполнить счет и даже послать его в страховую компанию. Однако, следует четко понимать, что страховой договор - это договор между Вами и страховой компанией, и если страховка по какой то причине не выплатит ту сумму на которую Вы расчитывали, то Вам самим придется оплачивать счет. Поэтому, Вы должны четко знать и понимать что и как покрывает Ваша страховка.

Что Вы должны знать о своей страховке?

1) Максимальное количество денег, выплачиваемое в год (annual maximum).

Каждая страховка лимитирует количество денег, которое она выплачивает за год. Обычно годовой максимум варьирует  от $1000 до $2000. Очень часто пациенты думают, что если определенная процедура покрывается на 100%, то им ничего из своего кармана платить не придется. Но если Вам нужен мост, который стоит $3000, а годовой максимум всего $2000, то несмотря на 100% покрытие Вам придется тысячу доплачивать. Если у Вас остались неиспользованные деньги за год, то они не переносятся на следующий год, а пропадают.

2) Дату обновления страхового года (annual renewal date).

Большинство страховок обновляют годовой максимум 1 января, однако нередко бывают и исключения - это может быть любая дата. Почему это важно знать? Предположим Вы сделали в октябре мост на $2000 и страховка эти $2000 за Вас выплатила. В январе вы пришли опять, теперь Вам нужна коронка. Вы полагаете, что раз наступил новый год, то страховка дает Вам новый годовой максимум. А потом выясняется, что годовой контракт обновляется 1 июля, а значит страховка ни копейки в январе не заплатит. Дату обновления важно еще знать и для правильного планирования лечения. Например, Вам нужно удалить все зубы и поставить протезы. Если лечение стоит $6000, а страховка на год дает всего $2000, то Вам придется выплатить $4000. однако, если Вы удалите зубы в последнюю неделю контрактного года, а получите протезы в первую неделю года, то Вы используете бенефиты 2 контрактных лет, т.е. страховка выплатит $4000.

3) Начальный взнос (deductible).

Часто страховка вступает в силу не сразу, а только после того, как пациент выплатит определенную сумму - начальный взнос. Например, Вам поставили пломбу за $200. Вы знаете, что страховка покрывает 50%, поэтому расчитываете, что будете должны $100. Однако, если в вашем контракте начальный взнос $50, то Вы заплатите эти $50 плюс еще 50% от оставшейся суммы в $150, а именно $75. Таким образом, Вы заплатите $50+$75=$125. Начальный взнос выплачивается раз в год. Очень часто начальный взнос не применяется к профилактическим процедурам - чисткам, осмотрам, рентгеновским снимкам.

4) Процентное покрытие процедур.

Все процедуры делятся на несколько групп: диагностические (чистки, осмотры, рентген), простые (пломбы, коронки, удаления зубов, глубокие чистки) и сложные (мосты, протезы). Бывает, что все три группы покрываются одинаково, например независимо от процедуры страховка выплачивает 50%. Но чаще покрытие в этих группах различается, например диагностика покрывается 100%, простые - 70%, а сложные - 50%. Занесение процедуры в ту или иную группу определяет сама страховка, и потому встречаются разногласия. Например, хирургическое удаление зуба может быть отнесено или в простые или в сложные процедуры.
Чаще всего процентное покрытие расчитывается от той цены, которую выставил стоматолог. Однако, некоторые страховки накладывают лимит на оплату процедур. Например, план может указывать, что покрывается 100% чистки, но только до $70. Если Ваш счет за чистку будет $100, то разницу в $30 Вам придется доплачивать самому. Часто пациенты обращают внимание только на цифру в 100%, и приходят в негодование, когда узнают, что часть счета придется выплачивать.

Ограничения страхового покрытия.

1) Частота процедур.

На некоторые процедуры страховка накладывает ограничения по частоте выполнения одной и той же процедуры. Например, чистки обычно  покрываются два раза в год, пломба на том же самом зубе раз в 2 года, коронка - раз в 5 лет, протезы - тоже раз в 5 лет. И неважно, что и деньги у Вас не использованы, если определенный срок не прошел, покрытия не будет. Если Вы потеряли свой протез, то страховку это не волнует, или платите сами, или ждите пока закончатся 5 лет.

2) Поверхность зубов.

Страховки накладывают ограничения и на поверхность зуба, который лечится. Например, Вам поставили две совершенно разные пломбы на той же самой поверхности зуба. Страховка оплатит только одну пломбу, ибо поверхность та же самая. Даже если одну пломбу поставили год назад с одной стороны поверхности, а вторую совсем с другой стороны, страховку это не интересует. Одну и ту же поверхность оплачивают только раз в 2 года. Или Вам поставили две разные пломбы на разных поверхностях того же самого зуба. Страховка оплатит только одну пломбу, хоть и на две поверхности ибо зуб тот же самый. По деньгам это будет значительно меньше стоимости двух пломб и дантист может потребовать выплатить разницу.

3) Условие удаленного зуба.

Некоторые страховки вводят это условие в контракт. Оно означает, что если зуб был удален до того как подписан договор, то страховка не оплатит его замену в виде моста или протеза. Таким образом, если у Вас отсутствует зуб, который Вам удалили 20 лет назад в Советском Союзе и, получив в Америке страховку, Вы задумаете поставить мост, страховка этот мост может не оплатить на основании этого условия. Если же на месте этого зуба Вы носите какой-то съемный протез, пусть даже и плохонький, временный, считается, что зуб на месте, и мост будет являться его заменой.

4) Начальный период ожидания.

Это условие часто применяется при заключении индивидуальных контрактов. Означает оно, что на начальном этапе после заключения контракта (чаще в первый год), страховка покрывает только часть процедур, чаще всего только диагностические. Остальные процедуры начинают покрываться со второго года.

Страховочные сети.

При многих страховках есть сеть стоматологов, которые соглашаются принять цены, установленные этой страховкой. Эти цены обычно значительно ниже тех, которые устанавливает сам стоматолог. Например, за изготовление коронки дантист берет $1000. Однако, если он участвует в сети определенной страховки, которая разрешает брать только $700 за коронку, то с пациентов, которые имеют эту страховку он больше $700 брать не может. Зачем же стоматологи соглашаются вступать в эти сети, раз они заведомо знают, что теряют деньги? Дело в том, что стоматологи участвующие в сети (participating providers) вносятся в список, который страховка раздает всем пациентам, которые покупают ее план. Большинство пациентов выбирают себе врача из этого списка, ибо цены на лечение у него лимитированы страховкой. Таким образом, в ответ на лимитирование цен, стоматолог получает приток пациентов.

Может ли пациент пойти к доктору, который не участвует в сети его страховки (non-participating provider)? В подавляющем большинстве случаев - да, могут. Однако, врачи, не участвующие в сети,  не лимитированы ценами, и, как правило, визит встанет дороже. Более того, некоторые сети уменьшают процентное покрытие, если процедура выполняется у доктора, который не участвует в сети, и тогда разница будет очень заметна. Рассмотрим такой пример. Пациенту нужна коронка. Страховка говорит, что она покроет 90% если она сделана у дантиста из сети, и всего 70%, если сделана у дантиста вне сети. Сетевой дантист лимитирован стоимостью коронки в $700, значит страховка покроет $630 (90%) и пациент заплатит всего $70. У несетевого дантиста коронка стоит $1000, и страховка оплатит $700 (70%). Так что, такая коронка обойдется пациенту в $300. Как видите, разница значительная.

Поэтому, если Вы хотите оптимально использовать свой страховочный план, - ищите стоматолога в сети своей страховой компании. При звонке в зубной офис спрашивайте: "Вы участвуете в сети страховой компании А?". Неправильный вопрос: "Вы берете страховку А?". Брать страховку может и несетевой дантист, но это не означает, что он участвует в сети.

Покрываемые процедуры.

Кроме всех тонкостей, о которых мы говорили выше необходимо знать покрывается ли вообще та или иная процедура вашей страховкой. Кто определяет спектр процедур, которые покрывает страховка? Определяет его ваш работодатель. Страховые компании обычно предоставляют на выбор несколько планов с разной степенью покрытия и с разным спектром процедур. Естественно, чем выше покрытие процедур, чем шире спектр, тем дороже обходится такая страховка вашему работодателю. Большие преуспевающие компании часто выбирают хорошие планы, покрывающие 80-100% расходов, и расширяющие спектр например в область имплантологии. Компании победнее выберут план, покрывающий 50% и импланты из спектра исключены. Так что если вы недовольны своей страховкой, вина тут не этой страховки, а вашего работодателя.

Как же узнать покрывается та или иная процедура вашим планом? Можно 1) почитать ваш страховой договор; 2) позвонить в страховую компанию и спросить; 3) послать письменный запрос на конкретную процедуру (predetermination of benefits). При последнем способе страховка обычно укажет сколько конкретно она заплатит за процедуру. Однако, 100% гарантии этой оплаты все равно не дает.
Часто страховка отказывается платить, даже если данная процедура покрывается планом, и все остальные условия соблюдены. Они просто решают, что данная процедура пациенту не нужна. Например, врач назначает пациенту глубокую чистку (scaling and root planning), проводит лечение, посылает счет, но страховка на основании рентгеновских снимков и промеров десневых карманов решает, что пациенту достаточно было обычной чистки. Или на основании рентгеновских снимков отказывается платить за коронку, считая, что нужды в ней не было. Если доктор печется o своих пациентах, то он будет писать письма в страховку, доказывать, что процедура была необходима. В моей практике иногда приходилось писать по 4-5 писем, прежде чем страховка соглашалась заплатить за проведенное лечение.
Нередко страховка соглашается в принципе оплатить лечение, но оплачивает не выбранное доктором и пациентом, а альтернативное лечение, которое стоит дешевле. Самый частый пример - страховка полностью не покрывает белые композитные пломбы, а вместо этого оплачивает только амальгамовые, которые на 20-30% дешевле. Естественно, если пациент хочет белые пломбы, то разницу в цене приходится выплачивать ему самому.

Косметические процедуры - отбеливание зубов, виниры, бондинг, покрываются страховками очень и очень редко, поскольку относятся именно к косметическим, а не лечебным процедурам.

Индивидуальные страховочные планы.

Если у вас нет зубной страховки, а зубы лечить нужно встает закономерный вопрос: "А не купить ли мне страховку?". Вы идете к своему страховому агенту и с ужасом узнаете, что цены за такую страховку заоблачные. Давайте разберемся почему. Зубная страховка не является страховкой в чистом виде. Вы не покупаете страховку на автомобиль, потому что запланировали аварию, или страховку на дом, чтоб его спалить. В случае с зубами страховка знает, что раз Вы пришли покупать страховку, значит вы хотите лечить зубы. А значит  все деньги, которые вам страховка пообещает вы потратите. Сколько же с вас брать? Например, вам дают план с годовым бюджетом в $1000. Если страховка возьмет меньше $1000, то она потеряет деньги, если возьмет больше - вы ее просто не купите, ибо проще будет пойти и заплатить наличными. Поэтому, планы предлагаемые индивидуальным клиентам обычно содержат высокий начальный взнос (deductible), начальный период ожидания (waiting period), не очень хорошее процентное покрытие и кучу всяких других ограничений.

Почему же страховки, покупаемые компаниями настолько лучше и эффективнее? Страховая компания может продать план фирме с 10,000 работников и даст каждому по $1000 в год, а возьмет по $400 за человека. Казалось бы, страховка потеряет по $600 с человека, ан нет. Тут вступает в силу эффект толпы. Страховка знает, что по статистике из 10,000 какая то часть людей не пойдет лечить зубы вообще, потому что боится стоматологов, другая часть будет ходить редко потому что у них нет денег, еще третья часть имеет прекрасные зубы и много на них не потратит, четвертая часть зубов вообще не имеет, носит протезы и стоматолога видит редко. И только может быть 10% истратят свою тысячу.

Я часто вижу рекламу так называемых зубных планов. Что это такое? За определенную сумму Вам предлагается список стоматологов, которые якобы согласны снизить свои цены по цен этого плана. Естественно, приводится сравнительная табличка "средних цен по округе" и цен этого зубного плана. Дело в том, что так называемые средние цены, которые приводятся, являются жутко завышенными, и на их фоне цены зубного плана выглядят привлекательно. Например, будут уверять, что в округе коронки делают за $2000, а с планом - за $800. Когда ко мне приходят люди, купившие такие планы, я говорю, что хоть в плане не участвую, но мои цены на коронку еще ниже чем в плане. И за год никакой дополнительной платы не беру. Так что ценность таких планов на мой взгляд очень сомнительна.

Заключение.

Я затронул лишь самые основы, верхушку "страховочного айсберга". Невозможно в одном обзоре осветить в достаточной мере все аспекты этой многогранной проблемы. Надеюсь, что после прочтения этой статьи читатели станут чуть лучше ориентироваться в дебрях своего страхового плана. Если же вопросы остаются, интересует конкретное лечение конкретного зуба и его покрытие страховкой - милости просим к нам в офиc. Звоните, назначайте бесплатную консультацию - 770-569-5333.